Cirurgia de membrana epirretiniana (MER)

Por Dr. Daniel Lani Louzada

Este guia explica tudo o que você precisa saber sobre a cirurgia de membrana epirretiniana (MER): quando ela é indicada, como decidir se é o caminho certo para você, o que acontece durante o procedimento e como é a recuperação. Também abordamos taxas de sucesso, possíveis riscos e sinais de alerta no pós-operatório, para que você tenha informações práticas e claras para tomar uma decisão informada sobre a sua saúde visual.

A cirurgia é recomendada quando o tecido cicatricial sobre a retina provoca alterações visuais significativas que interferem nas suas atividades do dia a dia. A membrana enruga a mácula, o que leva a visão embaçada ou distorcida no campo central. Você pode ter dificuldade para ler, dirigir, reconhecer rostos ou executar tarefas que exigem detalhe fino. Algumas pessoas desenvolvem membranas leves, com sintomas mínimos — nesses casos, o acompanhamento clínico costuma bastar. A cirurgia entra quando a visão piora o suficiente para afetar a sua qualidade de vida.

A cirurgia tem como alvo a distorção e o embaçamento que impedem o seu funcionamento normal. Linhas retas podem parecer onduladas (metamorfopsia), e a visão central costuma piorar progressivamente ao longo do tempo. O seu oftalmologista avalia se os sintomas são graves o bastante para justificar o procedimento — nem todo paciente com membrana epirretiniana precisa operar. Se você sente apenas uma distorção leve e ainda executa as tarefas do dia a dia com conforto, o acompanhamento em observação (*watchful waiting*) pode ser a melhor escolha. Quando a membrana passa a comprometer a leitura, o trabalho ou a condução segura do carro, a cirurgia se torna a única opção eficaz para evitar deterioração adicional e recuperar a função visual.

O objetivo da cirurgia é remover a membrana antes que ela cause dano permanente e irreversível à retina.

Antes de se decidir pela cirurgia, é importante avaliar alguns fatores. A decisão deve girar em torno de quanto a membrana afeta a sua visão e se os benefícios do procedimento superam os riscos. O seu oftalmologista solicita exames complementares, em especial a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de mácula, para medir a espessura da membrana e quantificar a distorção que ela provoca na mácula. Esses resultados, combinados com os sintomas que você relata, orientam a recomendação.

Considere se a visão distorcida ou embaçada impede você de completar tarefas cotidianas. Pergunte-se:

• Você tem dificuldade para ler livros, jornais ou a tela do celular?
• Dirigir ficou difícil, inseguro, ou vem sendo evitado?
• Você parou de fazer atividades que antes gostava?
• Precisa cobrir um olho para enxergar melhor?
• A distorção vem piorando com o passar dos meses?

Muitos pacientes toleram distorção leve sem cirurgia, especialmente se os sintomas permanecem estáveis ao longo do tempo. No entanto, se a sua visão continua a se deteriorar, a cirurgia é a única via para melhora. Sua qualidade de vida é o fator mais importante nessa decisão.

É necessário equilibrar a expectativa de melhora visual contra os riscos cirúrgicos — catarata, infecção, descolamento de retina e aumento de pressão intraocular, entre outros. A maioria dos pacientes experimenta melhora visual significativa: estudos mostram em média cerca de 50% de ganho de visão após a cirurgia. A sua idade, a saúde ocular geral e o fato de ainda ter o cristalino natural influenciam o seu perfil individual de risco. Converse abertamente com o cirurgião para chegar a uma decisão alinhada com a sua situação e expectativas.

Antes da cirurgia, costumam ser solicitados:

• OCT de mácula — principal exame, documenta a membrana e orienta o planejamento cirúrgico.
• Retinografia e mapeamento de retina — avaliam o restante da retina e excluem outras doenças associadas.
• Biometria óptica — se houver previsão de implante de lente intraocular no mesmo tempo cirúrgico.
• Tomografia de córnea e microscopia especular — avaliam a córnea para cirurgia combinada.
• Medida da pressão intraocular — para rastrear hipertensão ocular e glaucoma.
• Avaliação clínica pré-anestésica e exames laboratoriais de rotina.

Em pacientes acima de 50 anos, a vitrectomia acelera a progressão da catarata. Por isso, em muitos casos, opta-se por realizar a cirurgia combinada (facoemulsificação com implante de lente intraocular + vitrectomia com peeling da MER) no mesmo tempo cirúrgico, evitando uma segunda cirurgia poucos meses depois. Essa decisão é individualizada no pré-operatório.

A cirurgia é realizada em centro cirúrgico e dura em média 45 a 60 minutos. O cirurgião executa uma vitrectomia via pars plana, ou seja, remove o gel vítreo do interior do olho. Isso cria espaço para acessar e descolar o tecido cicatricial da superfície da mácula. Você permanece acordado durante o procedimento, e a equipe cirúrgica monitora de perto para garantir conforto e segurança.

O cirurgião administra anestesia local (peribulbar ou retrobulbar) para bloquear a sensibilidade e o movimento do olho operado, associada a sedação leve — semelhante à utilizada em uma endoscopia. Você permanece acordado, mas não sente dor. Como está consciente, é importante permanecer imóvel durante a cirurgia para que o cirurgião trabalhe com segurança e precisão sobre o tecido retiniano delicado. A equipe te orienta e apoia nesse aspecto ao longo de todo o procedimento.

Permanecer imóvel durante a cirurgia garante que o cirurgião trabalhe com segurança e precisão sobre a retina.

O cirurgião utiliza instrumentos microcirúrgicos (em geral de 23, 25 ou 27 gauge) para remover o gel vítreo através de três pequenas incisões na esclera — tão pequenas que, na maioria dos casos, não precisam de pontos. Em seguida, com pinças delicadas, ele destaca a membrana epirretiniana da superfície da mácula. Em geral, também é removida a membrana limitante interna (ILM) logo abaixo, para reduzir o risco de recorrência. Corantes específicos (como o azul brilhante) ajudam a visualizar os tecidos durante o peeling.

Ao final, o cirurgião pode injetar uma bolha de ar ou gás no olho para apoiar a cicatrização. Em alguns casos, também é feita uma injeção intraocular de corticoide para reduzir o risco de edema macular pós-operatório — esse corticoide pode causar pontos escuros transitórios na visão por cerca de uma semana. Quando há uso de gás, ele aparece como uma linha escura e ondulada no campo visual que encolhe e desaparece em cerca de 5 a 10 dias.

A recuperação exige paciência: a visão melhora de forma gradual, ao longo de semanas a meses, e não imediatamente. Nos primeiros dias, é comum que a visão esteja pior do que antes da cirurgia — a bolha de ar, o corticoide injetável (que causa os pontos escuros) e o edema natural da manipulação da mácula contribuem para essa redução inicial. A maioria dos pacientes começa a notar melhora significativa a partir de duas semanas, e a visão continua a se estabilizar ao longo de até 12 meses.

No peeling isolado de MER, geralmente não é necessário posicionamento com a cabeça voltada para baixo (*face-down*). Essa orientação é mais comum em cirurgias de buraco macular ou quando se utiliza gás intraocular por outro motivo. Caso o seu cirurgião tenha usado gás, ele vai te orientar a manter uma posição específica por 1 a 5 dias para que a bolha pressione a mácula e apoie a cicatrização — existe equipamento específico que pode ser alugado para tornar esse posicionamento mais confortável.

Cuidados gerais nas primeiras semanas:

• Evitar esforço físico intenso, levantamento de peso e exercícios de impacto nas primeiras 3 semanas. Caminhadas leves são liberadas a partir do primeiro pós-operatório.
• Não entrar em piscina, mar ou sauna nos primeiros 30 dias.
• Evitar abaixar a cabeça abaixo do nível do tórax e esforços como carregar peso ou tossir forte.
• Não coçar nem pressionar o olho operado. Usar o protetor plástico (oclusor acrílico) para dormir nos primeiros dias.
• Lavar as mãos antes de pingar colírios e respeitar o intervalo de 5 minutos entre cada colírio diferente.
• Seguir o esquema de colírios à risca — antibiótico por cerca de 1 semana, corticoide tópico em doses decrescentes por 3 a 4 semanas e, frequentemente, anti-inflamatório não esteroidal por 4 a 8 semanas.
• Atividades visuais leves como ler, usar celular e assistir televisão são liberadas desde o dia seguinte, ainda que possam ser incômodas enquanto a bolha de ar e os pontos escuros permanecerem.

Importante: se houver uso de gás intraocular, você não pode viajar de avião nem subir a altitudes elevadas até que o cirurgião confirme que a bolha se absorveu por completo. A mudança de pressão pode causar elevação perigosa da pressão intraocular. Você também deve informar qualquer anestesista sobre a presença de gás no olho antes de outras cirurgias.

A recuperação da visão segue um padrão gradual mas previsível. A bolha de ar costuma desaparecer em cerca de 5 a 10 dias, e os pontos escuros do corticoide resolvem em aproximadamente uma semana. A melhora visual mais significativa ocorre nas primeiras 6 semanas, mas o olho continua a cicatrizar por vários meses. O cirurgião agenda retornos regulares para monitorar sua evolução e rastrear complicações.

Quando a mácula estiver suficientemente cicatrizada, em geral após 2 a 3 meses, é possível atualizar o grau dos óculos para otimizar a visão final. A maioria dos pacientes relata redução da distorção e visão central mais nítida em comparação com o pré-operatório — mesmo quando a melhora parece lenta no começo. A adaptação cerebral à nova imagem também leva tempo, especialmente em membranas antigas.

O esquema típico de retornos inclui 1º dia, primeira semana, primeiro mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Em cada retorno, são verificados: acuidade visual, pressão intraocular, aspecto do segmento anterior, cicatrização das esclerotomias, aspecto do nervo óptico e da mácula, com OCT seriado documentando a recuperação anatômica.

A cirurgia de membrana epirretiniana envolve riscos potenciais, embora complicações graves sejam raras. Entender esses riscos, os resultados esperados e as expectativas realistas ajuda você a tomar uma decisão informada. A maioria dos pacientes tem melhora visual significativa, mas é importante ter expectativas realistas tanto sobre os benefícios quanto sobre os possíveis efeitos colaterais do procedimento.

• Catarata. É o efeito colateral mais frequente em pacientes acima de 50 anos que ainda têm o cristalino natural. A vitrectomia acelera a esclerose do cristalino, e a maioria desses pacientes precisará de cirurgia de catarata nos meses a poucos anos após o procedimento. Por isso, muitas vezes já se planeja a cirurgia combinada (facoemulsificação + vitrectomia) desde o início.
• Aumento da pressão intraocular. Pode ocorrer de forma transitória no pós-operatório, mais comum em pacientes com glaucoma pré-existente ou que precisam usar corticoide tópico por tempo prolongado. É tratado com colírios hipotensores.
• Rasgaduras de retina. Podem ocorrer durante ou após a cirurgia em uma pequena parcela dos pacientes. O cirurgião inspeciona a retina com cuidado ao final do procedimento e, se encontrar rasgaduras, trata imediatamente com laser ou crioterapia.
• Descolamento de retina. Complicação pouco frequente (aproximadamente 1 em 100 casos). Pode exigir nova cirurgia. A manipulação do vítreo e da superfície retiniana é um fator de risco, que é minimizado por técnica cuidadosa.
• Endoftalmite (infecção intraocular). Complicação rara, ocorre em cerca de 1 em cada 2.000 vitrectomias. É potencialmente grave e exige tratamento imediato. Por isso, qualquer sinal de alerta no pós-operatório deve ser comunicado imediatamente.
• Edema macular cistoide (síndrome de Irvine–Gass). Pode ocorrer após cirurgias intraoculares. É tratado com colírios anti-inflamatórios e, em alguns casos, injeções intraoculares.
• Recorrência da membrana. Em menos de 5% dos casos, a membrana pode se reformar ao longo do tempo. A remoção da membrana limitante interna (ILM) durante a cirurgia reduz essa chance.
• Buraco macular iatrogênico ou pequenos defeitos nas camadas internas da retina. Complicações pouco frequentes decorrentes da manipulação da mácula durante o peeling. Técnicas modernas e corantes específicos reduzem esse risco.

Os estudos mostram que os pacientes costumam ter uma melhora média de cerca de 50% na visão após a cirurgia. Os resultados individuais variam consideravelmente conforme a gravidade da membrana antes do procedimento e há quanto tempo ela existia. Você pode notar redução significativa da distorção mesmo quando a leitura da tabela de optotipos melhora só modestamente. A maioria dos pacientes relata melhora da qualidade de vida — melhor capacidade de ler, dirigir e reconhecer rostos.

Em membranas antigas ou muito contráteis, com alteração estrutural importante da mácula (afinamento, desorganização das camadas externas, edema crônico), a recuperação visual pode ficar aquém do esperado, mesmo com cirurgia tecnicamente bem-sucedida. Por isso, quanto mais precoce a cirurgia em casos com sintomas incômodos, melhor tende a ser o resultado funcional.

Ligue ou venha ao consultório imediatamente se notar qualquer um dos seguintes sinais após a cirurgia:

• Novos flashes de luz ou aumento importante do número de *floaters* (moscas volantes).
• Uma sombra escura ou "cortina" avançando sobre o campo visual.
• Dor intensa que não alivia com analgésico simples.
• Piora súbita da visão no olho operado.
• Secreção purulenta ou aumento importante da secreção.
• Vermelhidão ou inchaço progressivos do olho e das pálpebras.

Esses sinais podem indicar descolamento de retina, infecção ou outras complicações que demandam avaliação urgente. Não espere o próximo retorno agendado.

• Recuperação gradual da visão. Leva tempo para a visão estabilizar. É possível observar melhora contínua por vários meses.
• Distorção residual. Algumas pessoas ainda percebem uma pequena distorção mesmo depois de uma cirurgia bem-sucedida, especialmente em membranas antigas.
• Catarata. Muito provável o desenvolvimento de catarata no olho operado, caso você ainda não tenha sido submetido à cirurgia de catarata.
• Grau dos óculos. A prescrição pode mudar depois da cirurgia. Costumamos aguardar cerca de 3 meses antes de atualizar os óculos.
• Exames oftalmológicos regulares. Continue fazendo consultas de acompanhamento conforme a orientação do seu oftalmologista.

Dr. Daniel Lani Louzada, especialista em Retina Clínica, Retina Cirúrgica, Vítreo, Uveítes e Glaucoma, com formação pela UFRJ, USP e Unifesp. Assistente cirúrgico do setor de Retina e Vítreo da Unifesp. Na Ortolan Oftalmologia, é responsável pela avaliação, indicação e tratamento cirúrgico de doenças da retina e do vítreo, incluindo a cirurgia de membrana epirretiniana.

O conteúdo desta página tem intuito informativo e educacional. Não deve servir como base para diagnóstico ou tratamento sem a realização de consulta médica oftalmológica com aconselhamento personalizado.