Injeção intravítrea (intraocular)

Por Dr. Lucca Ortolan e Dr. Daniel Omote

A injeção intravítrea é hoje um dos procedimentos oftalmológicos mais realizados no mundo. Revolucionou o tratamento de doenças da retina que antes levavam à cegueira — especialmente a DMRI úmida e o edema macular diabético. Neste guia, explicamos para que serve a injeção, quais medicamentos são utilizados, como é feita, como é a recuperação, os riscos e os cuidados necessários.

A injeção intravítrea permite levar o medicamento diretamente ao interior do olho, atravessando as barreiras anatômicas (córnea, conjuntiva, cristalino) e dinâmicas (lágrima, humor aquoso) que bloqueiam o acesso dos colírios à retina. Como o medicamento é aplicado exatamente onde precisa agir, é possível atingir concentrações terapêuticas com doses muito menores do que seriam necessárias por via oral ou endovenosa — reduzindo os efeitos colaterais sistêmicos.

As principais indicações incluem:

• DMRI exsudativa (úmida) — a forma neovascular da degeneração macular relacionada à idade, em que há crescimento anormal de vasos sanguíneos sob a retina. Hoje o tratamento-padrão são as injeções de anti-VEGF.
• Edema macular diabético — o acúmulo de líquido na mácula em pacientes com retinopatia diabética. Também tratado com anti-VEGF e, em alguns casos, corticoides.
• Oclusões vasculares da retina — tanto arteriais quanto venosas (CRVO, BRVO), quando há edema macular ou neovascularização associados.
• Uveítes posteriores e intermediárias — uso de corticoides intravítreos, como implantes de dexametasona (Ozurdex) e triancinolona.
• Endoftalmite — infecção intraocular grave. O tratamento de primeira linha é a injeção de antibióticos intravítreos (vancomicina + ceftazidima) — uma emergência oftalmológica.
• Retinite por citomegalovírus (CMV) e outras retinites infecciosas — com antivirais como ganciclovir e foscarnet.
• Retinopatia da prematuridade — em casos selecionados, como alternativa ou complemento à fotocoagulação.
• Neovascularização de coroide de outras causas (miopia patológica, estrias angioides, idiopática).
• Terapia gênica ocular — uma fronteira em evolução, com produtos já aprovados para neuropatia óptica hereditária de Leber e em investigação para DMRI e distrofias retinianas.

1. Anti-VEGF (antiangiogênicos). São a classe mais utilizada. Bloqueiam o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que estimula o crescimento anormal de vasos sanguíneos e aumenta a permeabilidade vascular — dois fenômenos centrais na DMRI úmida, no edema diabético e nas oclusões venosas. Os principais são o aflibercept (Eylea), o ranibizumab (Lucentis), o bevacizumab (Avastin) (uso off-label, amplamente consagrado pela eficácia e custo acessível), o brolucizumab (Beovu) e o faricimab (Vabysmo).

2. Corticoides. Usados para reduzir inflamação e edema. Incluem a triancinolona e os implantes de dexametasona (Ozurdex) e fluocinolona (Iluvien), que liberam o medicamento lentamente por meses. Indicados em edema macular diabético refratário, edema por oclusão venosa, uveítes posteriores e edema macular cistoide pós-cirúrgico.

3. Antibióticos e antifúngicos. Vancomicina, ceftazidima, amicacina, voriconazol e anfotericina B — usados em endoftalmites bacterianas ou fúngicas. O tratamento é individualizado de acordo com cultura e antibiograma quando possível.

4. Antivirais. Ganciclovir, foscarnet e cidofovir — para retinites virais, principalmente em pacientes imunossuprimidos.

5. Terapia gênica. Vetores virais adeno-associados (AAV) carregando genes terapêuticos diretamente às células da retina. Exemplos: Luxturna (voretigene neparvovec, para distrofia por RPE65) e Lumevoq (para neuropatia óptica de Leber).

A injeção intravítrea é realizada em consultório ou centro cirúrgico, em um ambiente com condições de assepsia adequadas. O procedimento é rápido — geralmente leva poucos minutos — e o paciente vai para casa no mesmo dia, sem necessidade de sedação geral.

• Avaliação completa da acuidade visual, pressão intraocular, segmento anterior e OCT de mácula antes da injeção.
• Dilatação da pupila para permitir exame do fundo de olho após o procedimento.
• Anestesia tópica em colírio (tetracaína, proparacaína) ou gel (lidocaína 2%). Em olhos mais sensíveis, pode-se usar algodão embebido em anestésico sobre a conjuntiva.
• Antissepsia rigorosa com iodopovidona (PVP-I) 5% em toda a pálpebra, cílios e superfície ocular. A iodopovidona é a medida isolada mais importante para prevenir endoftalmite.
• Uso de blefarostato (afastador de pálpebras) para manter o olho aberto sem que os cílios toquem o local da injeção.
• Uso de máscara facial pelo paciente e pela equipe, e silêncio durante o procedimento — evidência mostra que gotículas respiratórias contaminam a superfície ocular e aumentam o risco de infecção por Streptococcus.

O medicamento é aplicado com uma agulha muito fina (30–33 gauge), no quadrante superotemporal (um dos mais utilizados por ser anatomicamente mais acessível), a uma distância de 3,5 a 4,0 mm do limbo corneano em olhos com cristalino natural (fácicos) ou 3,0 a 3,5 mm em olhos pseudofácicos (com lente intraocular). Essa distância evita lesar o cristalino de um lado e a retina periférica do outro.

O paciente é orientado a olhar para o lado oposto ao da injeção. A agulha atravessa a conjuntiva, a esclera e a pars plana, entrando na cavidade vítrea. O cirurgião injeta o volume pré-determinado do medicamento (geralmente 0,05 mL), retira a agulha rapidamente e pressiona brevemente o ponto de injeção com um cotonete estéril para evitar refluxo.

• Verificação da perfusão do nervo óptico e da pressão intraocular após a injeção — pode haver elevação transitória da pressão pelo aumento de volume no vítreo.
• Orientações ao paciente: evitar coçar, pressionar ou lavar o olho operado com água nas primeiras horas.
• Evitar piscinas, mar e sauna por alguns dias.
• Uso eventual de colírios lubrificantes para aliviar a sensação de areia causada pela antissepsia.
• Procurar imediatamente o oftalmologista em caso de dor intensa, piora súbita da visão, vermelhidão importante, fotofobia acentuada ou secreção — possíveis sinais de endoftalmite.

A maioria das doenças tratadas por injeção intravítrea é crônica e recorrente. Para a DMRI úmida, o edema diabético e as oclusões venosas, as injeções costumam ser repetidas ao longo do tempo — mensalmente no início, e depois em intervalos crescentes conforme a resposta (*treat and extend*). Alguns pacientes recebem dezenas de injeções ao longo de anos.

O acompanhamento periódico com OCT de mácula é fundamental para avaliar a resposta e ajustar o intervalo entre doses. Em pacientes bem controlados, pode-se estender o intervalo para até 3 a 4 meses, reduzindo o fardo de múltiplas consultas.

Apesar de ser um procedimento seguro na imensa maioria dos casos, a injeção intravítrea envolve riscos. A maioria é transitória e tratável, mas algumas complicações podem ser graves e exigem atenção imediata.

• Hemorragia subconjuntival — é a complicação mais comum (cerca de 10% das injeções). É apenas estética, aparece como uma mancha vermelha na esclera e desaparece sozinha em 1 a 2 semanas.
• Desconforto, ardência e sensação de areia — geralmente pela antissepsia com iodo, não pela agulha. Melhora em algumas horas.
• Moscas volantes (floaters) temporárias — partículas do próprio medicamento sendo reabsorvidas.
• Elevação transitória da pressão intraocular nos minutos após a injeção. Em pacientes com glaucoma pré-existente, monitoramento mais frequente é recomendado.

• Endoftalmite (infecção intraocular) — é a complicação mais temida. Ocorre em cerca de 1 a cada 2.000 a 5.000 injeções. Sintomas: dor intensa, piora súbita da visão, olho vermelho, fotofobia e secreção, geralmente entre 2 e 7 dias após a injeção. É uma emergência — exige avaliação imediata e tratamento com antibióticos intravítreos e, às vezes, vitrectomia.
• Descolamento de retina regmatogênico — complicação rara (até 0,67% dos casos). Pode ocorrer por tração na base do vítreo durante a retirada da agulha ou em olhos predispostos (alta miopia, cirurgia prévia).
• Hemorragia vítrea — incomum, costuma ser autolimitada.
• Lesão do cristalino (catarata traumática) — se a agulha atinge acidentalmente o cristalino. Muito rara com técnica adequada.
• Uveíte estéril (pseudoendoftalmite) — inflamação intraocular sem infecção, associada a certos lotes de medicamentos ou impurezas. Responde a corticoides tópicos.
• Elevação sustentada da pressão intraocular — em pacientes submetidos a múltiplas injeções repetidas de anti-VEGF, pode haver aumento cumulativo da pressão, com risco de glaucoma secundário. A monitorização é essencial.
• Hemorragia coroidea, subretiniana ou macular — rara, associada a fatores de risco individuais (uso de anticoagulantes, aspirina em altas doses).

Qualquer um dos seguintes sinais nas primeiras 72 horas após a injeção exige avaliação oftalmológica urgente:

• Dor intensa que não melhora com analgésico comum.
• Piora súbita da visão no olho injetado.
• Vermelhidão progressiva, fotofobia importante ou inchaço da pálpebra.
• Secreção purulenta saindo do olho.
• Flashes de luz, grande aumento de moscas volantes ou sensação de cortina no campo visual (sinais de descolamento de retina).

As injeções intravítreas na Ortolan Oftalmologia são realizadas pelo Dr. Lucca Ortolan Hansen — diretor clínico, médico oftalmologista e doutor em Oftalmologia pela USP — e pelo Dr. Daniel Omote, especialista em Retina Clínica e Genética Ocular pela USP. Ambos seguem protocolos atualizados de antissepsia e segurança derivados do consenso internacional (Euretina, AAO) no manejo de DMRI, edema macular diabético, oclusões venosas, uveítes e endoftalmites.

O conteúdo desta página tem intuito informativo e educacional. Não deve servir como base para diagnóstico ou tratamento sem a realização de consulta médica oftalmológica com aconselhamento personalizado.