Guia Definitivo da Degeneração Macular (DMRI): Ciência e Cuidado com o Dr. Daniel Omote

Olá, sou o Dr. Daniel Omote. Minha jornada como especialista em retina e genética ocular pela USP me ensinou que, por trás de cada diagnóstico de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), existe uma história de vida que merece ser preservada. Neste artigo, vamos mergulhar profundamente no que há de mais moderno sobre esta condição, desde a biologia celular até os exames para diagnóstico da DMRI que salvam visões diariamente.

Primeiro, por que é importante entender este assunto?

A DMRI causa perda importante da visão central. Muitas vezes, aceitamos as mudanças que vêm com a idade como inevitáveis — os cabelos brancos, as dores nas articulações... Mas quando se trata da nossa visão, o "desgaste" natural do tempo pode ter um nome específico e sério: Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI). Como especialista em retina pela USP, vejo diariamente a angústia de pacientes que notam o mundo ao seu redor perder a nitidez. Por isso, antes de falarmos sobre tratamentos e exames, preciso que você entenda exatamente o que é essa condição e quais sinais o seu olho envia quando algo não vai bem.

Para entender o que é a DMRI, precisamos olhar para o centro de tudo: a mácula. Imagine que sua retina é o filme de uma câmera fotográfica; a mácula é a parte desse filme com a resolução mais alta, responsável por captar os detalhes finos, as cores vibrantes e tudo o que está diretamente na nossa frente.

A DMRI é uma doença progressiva que ataca justamente essa região vital. Ela é a principal causa de perda de visão central em idosos nos países desenvolvidos e, com o envelhecimento da nossa população, torna-se cada vez mais comum no Brasil.

Essencialmente, a doença causa uma deterioração das células da mácula, impedindo que você enxergue com clareza o que está focado. É importante notar que a DMRI raramente leva à cegueira total, pois a visão periférica (lateral) costuma ser preservada. No entanto, a perda da visão central impacta profundamente tarefas do dia a dia, como ler, dirigir ou reconhecer o rosto de um ente querido.

Os sintomas da DMRI variam dependendo do estágio (inicial, intermediário ou avançado) e do tipo da doença (seca ou úmida). Frequentemente, nos estágios iniciais, a condição é silenciosa e o paciente não percebe nenhuma mudança. É por isso que o check-up oftalmológico anual é crucial após os 50 anos.

À medida que a doença progride, os seguintes sinais podem surgir:

• Visão embaçada central: a leitura torna-se mais difícil e as cores podem parecer menos brilhantes ou desbotadas. Você pode sentir que precisa de mais luz para enxergar detalhes.
• Distorção visual (metamorfopsia): sintoma clássico, especialmente na DMRI úmida. Linhas retas (como os batentes de uma porta, as linhas de um caderno ou os azulejos do banheiro) parecem onduladas, tortas ou distorcidas.
• Mancha escura central (escotoma): com o avanço da atrofia ou o sangramento na mácula, uma mancha escura, cinzenta ou vazia pode aparecer bem no centro do seu campo visual. Essa mancha pode aumentar com o tempo.
• Dificuldade em reconhecer rostos: devido à perda da nitidez central, torna-se desafiador identificar as feições das pessoas, mesmo estando próximas.

Se você notar qualquer um desses sintomas, especialmente a distorção súbita de linhas retas, procure um especialista em retina imediatamente. O tempo é fator crucial para preservar a visão, principalmente nos casos da forma úmida da doença.

A retina é um tecido de complexidade extraordinária. No seu centro, reside a mácula, responsável por nossa visão de alta definição. Abaixo dos fotorreceptores (cones e bastonetes), existe uma camada de suporte chamada Epitélio Pigmentar da Retina (EPR). O EPR funciona como uma usina de reciclagem: ele digere os segmentos externos dos fotorreceptores que se desgastam com a luz.

Com o envelhecimento e a influência da genética da DMRI, essa "usina" começa a falhar. O acúmulo de proteínas e lipídios não reciclados forma as drusas, depósitos amarelados que inflamam a retina. Quando essas drusas se tornam grandes ou numerosas, entramos no quadro de DMRI, que pode evoluir para a forma seca (atrofia) ou úmida (quando ocorre o crescimento de uma membrana neovascular subrretiniana).

No consultório, é vital diferenciar a DMRI de outras doenças que "imitam" seus sintomas, garantindo o tratamento correto:

• MacTel (telangiectasia macular tipo 2): afeta os vasos capilares ao redor da fóvea, mas sem as drusas típicas da DMRI.
• Paquicoroide: espectro de doenças onde a camada de vasos abaixo da retina é muito espessa, podendo causar vazamentos que lembram a forma úmida.
• Membrana neovascular miópica: ocorre em pacientes com alta miopia, independentemente da idade.

Para um tratamento eficaz, a precisão diagnóstica é fundamental. Abaixo, detalho as ferramentas que utilizamos na Ortolan Oftalmologia:

1. Mapeamento de retina

Como funciona: é um exame clínico em que o médico utiliza um oftalmoscópio indireto e uma lente de alta potência para avaliar toda a extensão da retina e do vítreo.

Preparo: necessita de dilatação pupilar. Tempo de exame: cerca de 15 a 20 minutos (contando o tempo de espera para a pupila dilatar). Importância: é a base para detectar drusas e alterações periféricas.

2. Retinografia colorida

Como funciona: uma fotografia de alta resolução do fundo do olho — funciona como uma documentação "viva" da evolução da doença. Preparo: geralmente requer dilatação pupilar. Tempo de exame: 5 a 10 minutos. Uso: permite comparar o tamanho e a quantidade de drusas ao longo dos anos.

Na fase intermediária da DMRI, os exames de imagem do fundo do olho (retinografia) geralmente revelam:

• Drusas extensas: presença de depósitos amarelados sob a retina, maiores (geralmente >125 µm) ou mais numerosos do que na fase inicial.
• Alterações pigmentares: mudanças no epitélio pigmentar da retina, que podem aparecer como manchas escuras ou áreas mais claras.
• Visão central: o paciente pode começar a notar áreas borradas ou distorcidas no centro da visão, embora a progressão costume ser lenta.

3. OCT de retina (Tomografia de Coerência Óptica)

Como funciona: é o padrão-ouro. Utiliza feixes de luz para criar um corte transversal da retina com precisão micrométrica, sem tocar no olho.

Preparo: pode ser feito com ou sem dilatação (dependendo do equipamento), mas a dilatação melhora a qualidade da imagem. Tempo de exame: muito rápido, cerca de 5 minutos. Destaque: é essencial para identificar fluido (edema) na DMRI úmida e indicar a necessidade de injeção intravítrea.

O uso do suplemento AREDS2 e suas indicações são pilares no manejo da forma seca intermediária. A combinação de Luteína, Zeaxantina, Vitaminas C, E, Zinco e Cobre provou reduzir em 25% o risco de progressão para formas graves. Como geneticista, reforço: a suplementação é uma ferramenta de precisão, não um vitamínico comum de farmácia.

A Tela de Amsler é uma ferramenta simples para detectar distorções visuais em casa — ideal para pacientes com risco aumentado de DMRI ou em acompanhamento.

Na Ortolan Oftalmologia, utilizamos as moléculas mais modernas e seguras do mercado mundial. A escolha da droga depende das características genéticas e da resposta individual da retina de cada paciente.

• Ranibizumabe (Lucentis®): uma das primeiras moléculas desenvolvidas especificamente para o olho. Tem um excelente perfil de segurança e eficácia comprovada por décadas.
• Aflibercepte (Eylia®): molécula que permite duração prolongada do tratamento. Hoje temos a opção do Eylia HD descrita adiante em maior detalhe.
• Brolucizumabe (Beovu®): molécula menor e muito concentrada, com grande poder de absorção de fluido retiniano.
• Faricimabe (Vabysmo®): a mais recente inovação na área. É um anticorpo biespecífico — bloqueia duas vias diferentes da inflamação (VEGF e Ang-2). Isso oferece durabilidade maior do efeito, permitindo que alguns pacientes fiquem até 4 meses sem precisar de uma nova injeção.
• Bevacizumabe (Avastin®): embora originalmente criado para oncologia, é amplamente utilizado de forma off-label na oftalmologia, com excelentes resultados e custo-benefício.

Como é feito o procedimento?

Muitos pacientes chegam ao consultório com medo da "picada no olho". É importante tranquilizá-los:

• Anestesia: colírios e géis anestésicos potentes — o paciente sente apenas uma leve pressão.
• Rapidez: o procedimento em si dura menos de 30 segundos.
• Recuperação: é rápida — o paciente sai com o olho aberto (em alguns casos com curativo por poucas horas) e pode retomar a maioria das atividades no dia seguinte.

Antigamente, as injeções eram mensais e para sempre. Hoje, como especialista em retina, utilizo o protocolo Treat-and-Extend (Tratar e Estender). Iniciamos com uma fase de ataque e, à medida que a retina seca, vamos aumentando o tempo entre as injeções. O objetivo é manter a retina seca com o menor número possível de aplicações, personalizando o tratamento para a biologia de cada olho.

Até pouco tempo, o padrão-ouro era o Eylia na concentração de 2 mg. O Eylia HD é uma formulação de alta dose, com 8 mg da medicação no mesmo volume de injeção. Mas o que isso significa na prática para o paciente com DMRI úmida?

1. Maior durabilidade (o efeito long-acting)

A principal vantagem do Aflibercepte 8 mg é a sua permanência ativa dentro do olho por muito mais tempo. Enquanto as medicações tradicionais exigem aplicações a cada 4 ou 8 semanas, o Eylia HD foi desenhado para permitir intervalos de 12 a 16 semanas (até 4 meses) entre as doses, logo após a fase inicial.

2. Controle superior do fluido retiniano

Nos estudos clínicos globais (como o estudo PULSAR), o Eylia HD demonstrou capacidade impressionante de "secar" a retina de forma rápida e sustentada. Para casos de membrana neovascular subrretiniana muito agressivas ou resistentes, essa dose maior oferece um bloqueio mais robusto do VEGF, reduzindo o edema de maneira mais eficaz.

3. Segurança consolidada

Apesar de ser quatro vezes mais concentrado, o perfil de segurança ocular e sistêmica do Eylia HD mostrou-se comparável ao da versão de 2 mg, o que nos dá muita tranquilidade na indicação clínica para nossos pacientes na Ortolan Oftalmologia.

No meu dia a dia como Dr. Daniel Omote, percebo que o sucesso do tratamento para DMRI não é medido apenas pelas letras que o paciente lê na tabela, mas pela liberdade que ele recupera.

Poder estender o tempo entre as sessões de injeção intravítrea significa:

• Menos faltas ao trabalho para os acompanhantes.
• Menos estresse emocional para o paciente.
• Menos custos com deslocamento e logística.
• Maior adesão: o paciente não se sente "preso" ao consultório e, por isso, não falta às doses combinadas.

O Eylia HD é uma excelente opção de tratamento, permitindo que a medicina se adapte à vida do paciente, e não o contrário. Se você já faz tratamento e sente que as injeções estão frequentes demais, vale a pena discutirmos se o seu caso tem indicação para essa nova tecnologia de alta dose.

A DMRI exige vigilância. Na Ortolan Oftalmologia, unimos a tecnologia de ponta dos exames de imagem com o conhecimento genético para oferecer um cuidado personalizado. Se você tem mais de 50 anos ou possui casos na família, não espere os sintomas aparecerem.

Referências científicas

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• Heier JS, et al. Faricimab in neovascular AMD: TENAYA and LUCERNE trials. The Lancet. 2022.
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