Iridotomia periférica a laser (YAG)

A iridotomia periférica a laser (LPI) cria um pequeno orifício na periferia da íris — geralmente de 150 a 500 micrômetros — que funciona como uma 'válvula de alívio'. O orifício permite que o humor aquoso flua diretamente da câmara posterior para a anterior, equalizando pressões e impedindo que a íris se projete sobre o ângulo de drenagem do olho.

Esse mecanismo resolve o chamado bloqueio pupilar: quando o fluxo de humor aquoso entre a câmara posterior e a pupila fica dificultado, a pressão atrás da íris aumenta e a íris é empurrada para a frente, estreitando ou fechando o ângulo iridocorneano. Sem a iridotomia, o quadro pode evoluir para crise aguda de fechamento angular — uma emergência oftalmológica com dor ocular intensa, náuseas, halos e risco de perda visual permanente.

A indicação é feita após avaliação clínica detalhada, incluindo gonioscopia e, quando necessário, imagens do segmento anterior (UBM ou OCT). As principais situações em que a iridotomia é recomendada:

• Crise aguda de fechamento angular (APAC) — tratamento definitivo após controle medicamentoso inicial da pressão. É a urgência mais clássica em que a iridotomia salva o nervo óptico.
• Olho contralateral após crise aguda — até 50% dos pacientes desenvolvem crise no outro olho em 5 anos. A iridotomia profilática reduz drasticamente esse risco.
• Glaucoma primário de ângulo fechado (PACG) e ângulo fechado primário (PAC) — recomendação forte sempre que há dano ao nervo óptico ou elevação da pressão por comprometimento crônico do fluxo.
• Ângulos estreitos ou 'ocluíveis' (PACS) — em pacientes com risco anatômico sem dano ao nervo, a decisão é individualizada. O estudo ZAP mostrou benefício estatisticamente pequeno, e muitos casos podem apenas ser acompanhados.
• Bloqueio pupilar secundário — uveítes, catarata avançada, luxação do cristalino, bloqueio pupilar reverso após cirurgia refrativa ou implantes intraoculares mal posicionados.
• Síndrome de dispersão pigmentar e configuração em platô — em casos selecionados, para reduzir o atrito íris-zônula ou eliminar o componente de bloqueio pupilar associado.

Pacientes com opacidade acentuada da córnea, câmara anterior muito rasa ou inflamação intraocular ativa precisam de controle clínico antes do laser. Crianças pequenas e pacientes não cooperativos também exigem estratégias alternativas.

O Nd:YAG laser (1064 nm, pulsos em nanossegundos) é hoje o equipamento padrão para a iridotomia. Diferente dos antigos lasers argônio (ou Nd:YAG-KTP 532 nm), que precisam de pigmento para gerar efeito térmico, o YAG atua por fotodisrupção — um mecanismo mecânico independente da cor da íris. Isso significa eficácia em íris claras ou escuras, com menor energia total e menor risco de complicações como hemorragia na câmara anterior.

Em íris muito espessas ou pigmentadas, pode-se combinar um tratamento inicial com laser KTP 532 nm para afinar a íris antes do YAG. Essa abordagem sequencial reduz a energia total necessária e é útil em pacientes com íris escuras.

A iridotomia é feita em regime ambulatorial, no próprio equipamento de laser — aparelho semelhante à lâmpada de fenda das consultas. Não há cortes, não há necessidade de anestesia injetável ou internação. A duração costuma ser de poucos minutos por olho.

• Preparação — aplicação de pilocarpina 2–4% para contrair a pupila, afinar a íris e facilitar o disparo. Em casos de edema da córnea (na crise aguda), usa-se glicerina tópica, acetazolamida ou manitol para clarear a córnea antes do laser.
• Controle da pressão — em pacientes sob risco ou na crise aguda, prescreve-se brimonidina ou apraclonidina tópicas antes do procedimento para reduzir o pico de pressão pós-laser.
• Anestesia tópica — colírio anestésico na superfície ocular, sem injeções.
• Lente estabilizadora — lente especial (Abraham +66 D, Wise +103 D ou CGI-LASAG) é colocada sobre o olho com gel viscoso. Ela mantém as pálpebras abertas, estabiliza o olho, magnifica a íris e concentra a energia do laser.
• Posicionamento da iridotomia — em geral na periferia superior da íris, entre 11 e 1 horas, protegida pela pálpebra superior. Posições temporais também funcionam. Evita-se 12h (risco de obstrução por bolhas de ar) e áreas com vasos visíveis.
• Disparos do laser — o médico realiza disparos sucessivos. O paciente ouve pequenos estalos e pode notar flashes de luz, sem sensação dolorosa. O procedimento termina quando pigmento flui da câmara posterior para a anterior — sinal de que o orifício atravessa toda a espessura da íris.
• Encerramento — remoção da lente, higienização do olho e orientação de colírios pós-operatórios (anti-inflamatório e, quando indicado, hipotensor).

A pressão intraocular deve ser aferida de 30 minutos a 2 horas após o laser para detectar picos transitórios. O retorno às atividades normais costuma acontecer no mesmo dia, com uso de colírios por cerca de uma semana.

Reavaliação da profundidade da câmara anterior em 1 semana confirma que o ângulo se abriu. Se houver dúvida sobre a patência do orifício, gonioscopia complementar, UBM (ultrassom biomicroscópico) ou OCT de segmento anterior podem ser solicitados.

O perfil de segurança da iridotomia com Nd:YAG é muito favorável, mas há complicações conhecidas que exigem acompanhamento:

• Pico transitório de pressão intraocular — a complicação pós-operatória mais comum, geralmente nas primeiras 4 horas. Elevação ≥8 mmHg em cerca de 6–10% dos pacientes. Justifica o uso profilático de alfa-agonistas.
• Sangramento na câmara anterior (hifema) — costuma ser pequeno e autolimitado, cede com leve pressão na lente de contato. Estudos mostram que pacientes em uso de aspirina ou anticoagulantes têm risco semelhante aos demais — não é necessário suspender esses medicamentos antes do laser.
• Sintomas visuais (disfotopsias) — borramento, halos, linhas, pontos ou sombras em 2 a 16% dos casos. Ao contrário da crença tradicional, estudos não demonstram diferença consistente conforme a posição da iridotomia. A maioria dos sintomas melhora ou deixa de incomodar após 6 meses; lentes tintadas ajudam em casos persistentes.
• Progressão de catarata — risco aumentado em períodos de 1 a 6 anos após a iridotomia. Mecanismos propostos: dano direto ao cristalino, alteração da dinâmica do humor aquoso e mudanças inflamatórias discretas.
• Fechamento da iridotomia — 1% em 2 semanas a 20% em 6 meses; raro com Nd:YAG. Quando ocorre, o re-tratamento é simples e pode ser feito no mesmo sítio.
• Síndrome de direção anômala do humor aquoso (misdirection) — rara; ocorre em olhos pequenos (<21 mm), alta hipermetropia, com pressão elevada e câmara anterior rasa apesar da iridotomia pérvia. Exige avaliação e tratamento especializados.
• Outras complicações raras — redução temporária da contagem de células endoteliais corneanas, inflamação leve, sinequia posterior, hipópio estéril, edema macular cistoide, hemorragia retiniana.

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